2020年10月21日 星期三
2020年10月20日 星期二
葡萄糖水治療神經痛 --- 神經旁注射
作者：周依琳醫師
意外傷害留下的慢性疼痛無法根治嗎？
在門診，病人經常會說：「腳踝扭傷恢復後，走路沒問題，但只要活動多，腳踝酸疼感便再度復發。扭到腳真的很難好。」
我也常遇到病人問：「開刀的部位外表看起來恢復的不錯，但傷口的部位總是隱隱緊繃酸痛，甚至還有麻麻的感覺。」
這種傷後殘留下的慢性疼痛相當惱人，是否真的無法根治？臨床上如果遇到這種疼痛，我會特別注意有沒有皮神經發炎的情形，並加以治療。
神經會影響組織的修復
除了肌肉肌腱會在意外中遭受扭轉拉扯，我們也可預期神經在意外當下難逃傷害。而且皮神經在局部結締組織修復時，容易受到週邊筋膜粘黏和夾擠的情況。
因此，雖然過去運動傷害的重點在於肌腱韌帶的強度，近年來局部神經的治療也受到相當高的重視，甚至有專家認為治療局部神經能夠提升患部微環境的血液循環，增進修復力。
因為神經健康與否往往影響著局部血流的供應，有健康的神經也代表著血流能夠順利將修復養分帶到組織，並將代謝產物順利的移除患部。
因此，治療肌肉骨骼系統的損傷時，還原神經血管的健康是不可或缺的。
治療神經發炎引起的疼痛，神經旁注射經常扮演相當重要的角色。一般它是指「 淺層皮下神經旁注射 」 ( Perineural Injection Therapy, PIT )以及「 深部神經解套注射 」( Perineural Deep Injection 或 Nerve entrapment hydro-release )。
急性或慢性疼痛都適用
提出「皮下淺層神經旁注射」的紐西蘭醫師 Dr. John Lyftgot 指出，細纖維感覺神經遍佈在身體各處，它所分泌的蛋白質會引導微環境的修復。
但當神經表面的蛋白受體 TRPV-1 過度活化時，大量的 Substance P 以及蛋白質CGRP（ Calcitonin-gene-related peptide ）出現，它們會破壞軟組織讓身體產生疼痛。
許多慢性疼痛就是來自於細纖微感覺神經的發炎反應。例如因身體筋膜緊繃夾擠到神經，當供給神經的小血管受到物理性的壓迫造成神經缺氧或缺血，就會產生疼痛。這種神經的異常訊號如同身體有無法關閉的「 假警報 」，無法使用一般的非類固醇消炎 ( NSAID ) 止痛劑來治療。
然而大量研究發現，低濃度葡萄糖水能讓感覺神經過度活化的 TRPV-1 接受體「安靜」下來，所以可用來治療這種神經痛。
完整療程，完整治療
臨床上，某些治療部位較深，會在超音波導引之下做精準注射。一般完整療程需注射 4~6 次不等，按個人的病情嚴重情況而定。可連續每日注射，或每週注射一次。
正視您的疼痛，慢性疼痛不再只能是宿命。
什麼是PRP與增生療法？
作者：周依琳醫師
增生療法是什麼？
增生療法適應症？
它可應用的疾病很多，在退化性關節炎、下背薦髂關節炎、肩膀及手部肌腱韌帶關節發炎等等。
治療原理
因為人體關節的不穩定性會造成週邊肌肉韌帶等軟組織的受力增加，甚至筋膜都有可能加入代償的行列。一旦有軟組織承受過多壓力而受損，不論是哪個部分，只要自體的修復力不足，便有可能造成慢性的疼痛。
藉由注射增生劑在受傷的組織產生具有修復力的發炎(AA, Arachidonic acid)反應，會吸引纖維母細胞重新促進自癒的能力。這裡所說的增生劑主要分成兩種，第一種為自體高濃度血小板（Platelet-rich plasma, PRP），第二種為天然的高濃度葡萄糖水。
自體高濃度血小板因富含修復所需的生長因子，可快速有效的促進生長，單次PRP注射可約相當於3~4次葡萄糖增生療法。尤其某些組織受力結構較為強韌，使用PRP的注射修復力較快也較好。 什麼是PRP？
增生療法使用的藥物？
兩種常用的增生製劑：一是自體高濃度血小板血漿（Platelet rich plasma, PRP），先抽自己的血再經過離心過程得到富含高濃度血小板的血漿，再經醫師精準的打在需要修復的位置上。因為技術過程完全無菌操做，又是自己的血小板，所以不需要擔心有排斥反應或是任何血液感染的問題。
增生療法另一種最常使用的製劑就是12.5%~25%葡萄糖水，看情況添加維生素B12和少許麻藥減少注射的不適，它們皆有安全、溫和等多項優點。因為類固醇會抵消增生療法的效果，所以增生療法不含類固醇。
副作用：
藉由增生療法重新啟動自我修復機制，組織將歷經發炎期、增生期、及重建修復期，患部兩三天至一周可能會有痠痛緊脹的感覺，隨著時間不適會逐漸減輕。有極少部分的人酸腫痛可能會到兩周，尤其施打葡萄糖水比PRP注射後的反痛較為顯著。
如何達到最佳的修復效果（一般原則）：
- 注射後，你可以立即溫敷和電療。促進血液循環和肌肉收縮，也幫助恢復注射的不適感，使注射效果更好。唯若注射脊椎，牽引需暫停。
- 若有疼痛，請服用醫師開的“非消炎類”的止痛劑。因為正常修復都需要一定程度的發炎反應，而消炎藥正是干擾修復的物質。有一部份的患者疼痛期會較長，可能跟身體的代謝和免疫反應有關，有時慢性疼痛所造成的局部神經過度敏感化也會有影響。這些可以在醫師專業的判斷之下，在療程之間輔以神經旁注射獲得改善。什麼是神經旁注射？
- 攝取足夠的營養，包含優質蛋白質(尤其arginine/glutamine)、促進膠原蛋白及結締組織生長的營養補給品，以及維他命C、鋅等礦物質。這些元素是組織修復所需的基本營養，能夠讓修復達到最佳狀態。
- 在注射後搭配伸展、姿勢矯正、肌力訓練及功能性強化運動，能夠更快的脫離注射後的不適，並導入正確姿勢和動作方法，避免重複過去錯誤動作對組織所造成的傷害。
- 健康營養與生活型態的建立，才能夠讓身體的修復能力到達最佳狀態。
PRP治療次數和過程：
PRP（自體高濃度血小板血漿）是從自體的血液經高速離心後得到的增生劑。它的增生能力是葡萄糖水的2到3倍，平均施打的次數依病患情況不同，每四到六周注射一次，共需要3次不等。注射後通常會有3、4天局部痠痛緊繃，可服用無消炎成分的藥物普拿疼或溫敷來克服不適。
注射後的反痛比葡萄糖水來得小，舒適度也較高。最重要的是，因為PRP取得的量相當少，需要醫師透過超音波導引技術將PRP精準注射在傷害最嚴重的位置，以達到最好的治療效果。
葡萄糖水增生治療次數：
增生療法治療次數會因為部位、急慢性、不同嚴重度而有所差別。一般而言，患部葡萄糖水注射每2~4週需治療一次，會需要4~6次不等，嚴重者則會需要更多次的治療。因為組織增生需要時間讓血管產生新生運送養分，有可能前三個月無明顯的效果，一般統計約80%的人有效。
無論選擇哪一種增生治療方法，建議您透過專業醫師的正確診斷，再加上超音波檢查和導引注射，才能大幅提升治療效果。
女性私密處疼痛 --- 什麼是前庭炎？如何治療？
作者：周依琳醫師
女性外陰前庭炎，少見卻惱人的疾病
女性外陰前庭炎是相當惱人的疾病，疼痛不僅如影隨行，更帶來許多生活的不便。它並不是那麼常見，常常病人都需要經過好長一段時間的四處尋診才會獲得前庭炎的診斷，病患身心因此承受巨大的壓力。
女陰前庭疼痛可能是原發性的（ 無其他前置相關原因 ），或是次發性的。例如：受到間質性膀胱炎或陰道感染後誘發。
疼痛發生的時間性可能是間斷式、持續式、也可能是突然發生又突然消失。疼痛可能限制性行為、造成心理壓力和干擾日常作息，對當事人來說往往產生不小的心理壓力。
引起前庭炎的主因？
局部外陰痛前庭炎經常是找不到原因的。非特定原因外陰痛定義為：疼痛超過三個月，且排除感染、自我免疫疾病（例：萎縮性硬化苔蘚）、腫瘤等其他特定原因後，可以用棉枝點壓陰蒂、前庭（陰道口和小陰唇之間）、大小陰唇、陰道口發現疼痛。
臨床上常見碰觸前庭之後產生疼痛，例如：久坐、穿較緊褲裝、騎腳踏車、使用衛生棉或性行為後造成疼痛。陰部疼痛的樣貌千變萬化，分佈可以是侷限一處也可以是大範圍的。可能是受壓迫才引發疼痛，也可能是自發性的產生疼痛。
如有特定原因，感染最常見
約有70%的外陰痛患者外陰長期受到感染。反覆的骨盆腔感染或受到陰道細菌、病毒、念珠菌感染後，發炎反應會讓局部神經過度增生，導致敏感化。
科學家發現外陰黏膜表面有一個蛋白質接受器（Dectin-1）特別容易與白色念珠菌接合，而念珠菌的存在會增加發炎物質的釋放而導致外陰部疼痛。
而且即便感染治癒後，人體對外界物質的刺激變得易感、皮膚黏膜表面的菌叢環境也會受到改變，刺激骨盆底肌肉的不正常反應。
其他引起前庭炎的原因
- 自體免疫系統過度活躍被認為是造成局部發炎的罪魁禍首。因為發炎的前驅化學物質大量產生，會導致神經過度敏感化。
- 肌筋膜炎引起盆底的肌肉功能失常會加重外陰痛的表現。不論是什麼原因引起的外陰疼痛，疼痛本身就容易引起盆底肌反射性的張力。相反的，為了代償核心肌群的不穩定，盆底肌肉筋膜的緊繃也會到導致外陰痛。
- 過敏反應已證實和局部外陰痛有相關，研究發現約20%外陰痛病例其組織切片會有免疫球蛋白IgE 升高的現象。因此也有研究認為抗組織胺能夠治療一部份的外陰痛。
- 基因的多樣性也有研究證實和外陰部疼痛有關係。在一群外陰痛病人身上我們發現他們體內對發炎物質代謝調節的能力較弱，因而體內總是有較高的發炎反應。
身心壓力有關係
在外陰痛的患者身上比一般人更容易發現有疼痛閾值下降（比一般人更容易產生疼痛）、焦慮、憂鬱、易怒、感覺身體有異狀。
也有研究曾指出有曾經歷性傷害或不愉快的親密生活也是可能造成外陰痛的原因。尤其有些病患在醫療體系裡經歷艱辛又漫長的求醫過程，逐漸出現莫名愧疚、無助、低自尊、想逃避社交活動等心理狀態。
如果能有堅定而且溫暖的個人支持系統，往往能夠大大協助患者用正向的心理態度來渡過這治癒的過程。
近年來對外陰痛的定義變動太多，據統計疾病終其一生發生率大約在3~15%之間。引起外陰疼痛的原因以及風險因素都還需要更多的研究來證實。 因為可能致病的原因很多，外陰痛治療需要多管齊下才能達到最好的效果。
也有研究曾指出有曾經歷性傷害或不愉快的親密生活也是可能造成外陰痛的原因。尤其有些病患在醫療體系裡經歷艱辛又漫長的求醫過程，逐漸出現莫名愧疚、無助、低自尊、想逃避社交活動等心理狀態。
如果能有堅定而且溫暖的個人支持系統，往往能夠大大協助患者用正向的心理態度來渡過這治癒的過程。
治療要多管齊下
近年來對外陰痛的定義變動太多，據統計疾病終其一生發生率大約在3~15%之間。引起外陰疼痛的原因以及風險因素都還需要更多的研究來證實。 因為可能致病的原因很多，外陰痛治療需要多管齊下才能達到最好的效果。
PRP 治療神經發炎的疼痛
近年來，以治療局部受損神經來提升組織整體修復能力的概念越來越完整，前庭炎的治療也是。
支配單側外陰部的感覺一共有四條神經。它們分別是來自前側腹股溝的髂腹神經和臀股神經，以及分別由坐骨內外側向會陰部走來的會陰神經和後股皮神經。
這單側四條、兩側八條神經由人體深部走到淺層，穿出體表的肌肉筋膜再向皮膚發散出細小皮下神經分支。
PRP 治療次數與過程
建議間隔 4~6 周接受一次 PRP 治療，在療程中，也會斟酌病情以神經旁注射（ PIT ）來強化效果。每個人對治療的反應不盡相同，一般來說三次PRP會是一個完整的療程，實際次數每個人有增或減。
手法按摩有助修復
手法按摩在調理骨盆底肌的功能相當重要。我們也會遇到患者在接受注射治療後，原來前庭部位的棉棒壓痛已大幅下降，但感覺壓痛的位置向內移到更靠近陰道口的深處。
經過內診來確認骨盆底肌的狀態後，倘若有肌肉緊繃的激痛點，我們會指導患者如何進行骨盆底肌的自我按摩放鬆，輔助調整盆底的肌筋膜失能問題。
建議您，有相關的症狀要尋求專業醫師的診斷與治療，才能有效對症治療，早日恢復健康喔！
關於「優化運動」你該了解的事
作者：周依琳醫師
「 優化運動 」是一門高度知識整合的科學,主要是矯正身體的「 不良動作模式 」。對運動選手來說，優化運動能夠提升表現，帶來更好的成績。而對大多數人來說，優化運動可以矯正日常生活中不良的動作模式, 減少錯誤姿勢造成的疼痛。
「 優化運動 」能讓我避免傷害嗎？
「 動作模式 」是大腦對肢體統合協調的結果。如果把人體比喻成電腦的硬體，那麼軟體就是大腦控制肢體的動作模式。大量且豐富的動作模式在嬰兒時期就已建立，然而，在一些傷害發生後，大腦為了避免再次經歷疼痛，會發展出「 代償動作模式 」來應付日常生活的需要。
反覆經歷不良代償動作模式，就可能在身上留下累積性的傷害。譬如,腳踝扭傷的病人,會因為怕痛發展出代償步態，以腳掌外側著地來走路，久而久之，腳踝兩側肌力不對稱，就算扭傷已恢復，大腦仍持續以代償模式來控制腳踝,不對稱的肌力反而容易造成腳踝再次扭傷。
幸好，錯誤的動作模式可以透過優化運動導正。
對一般民眾來說，它能讓大腦重新學習正確使用身體的方法，改善疼痛並恢復應有的功能;對運動員來說，調整動作模式到力學作用的最佳狀態能夠提升運動表現，突破成績。建議您，可以向專業的醫師或治療師尋求協助，透過專業的評估和優化訓練協助您有效達到個人目標。
對一般民眾來說，它能讓大腦重新學習正確使用身體的方法，改善疼痛並恢復應有的功能;對運動員來說，調整動作模式到力學作用的最佳狀態能夠提升運動表現，突破成績。建議您，可以向專業的醫師或治療師尋求協助，透過專業的評估和優化訓練協助您有效達到個人目標。
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優化運動和組織修復的關係？
作者：周依琳醫師
為什麼我們會建議疼痛的患者要接受優化運動呢？因為每天不良的姿勢和動作模式，對疼痛有著深遠的影響。一般而言，疼痛治療除了要促進局部組織修復，也需要導正造成疼痛的源頭問題，避免反覆傷害。
PRP修復的是硬體，優化運動修復的是軟體
患部再生注射後需要搭配運動治療，除了改善讓組織發生傷害的不良動作，還可強化組織修復後的功能。無論是PRP或是高濃度葡萄糖水增生注射之後，細胞在組織修復的增生期大量的生長，接著就會進入塑形期。當我們在塑形期導入運動，組織就會依運動所產生的力學刺激，來決定該朝哪個方向生長，以產生更強韌的支撐。
因此，在專業運動人員的指導下，強化肌力並且提升關節穩定性後，再導入功能性的訓練，不僅能縮短患者復原期的不適，順利恢復日常生活能力，還能提升活動表現。
關節退化不只是軟骨的問題
退化性關節炎的痛不僅直接來自關節發炎，姿態的不平衡和肌肉萎縮也都是造成疼痛的間接原因。再生注射治療用意在促進軟骨、關節囊、肌腱、韌帶和神經的修復並減少疼痛。而優化運動和功能性的訓練給予組織力學的刺激生長，並藉由增加肌力與耐力並穩定關節的活動，避免繼續的磨損。
如果你希望骨骼肌肉受傷後的復元能夠達到最佳成果，再生注射治療後同時結合優化運動的介入絕對是正確的決定。
門診時間
周依琳醫師 個人簡歷
經歷
現任杏保醫網信霖診所復健科主治醫師 （<--查詢門診時間）
前新光醫學中心復健科主治醫師
臺北醫學大學復健科總醫師
專業証照
中華民國復健專科醫師
中華民國骨質疏鬆症學會專科醫師
台灣增生療法醫學會會員
香港肌骨醫學會會員
SFMA level I & II 精選功能性動作評估國際認證
Neurokinetic Therapy神經動能療法Level I & II
EIM Taiwan專業醫療運動處方認證
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Gyrotonic method Ⓡ 預備師資
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